清华大学药学院杨悦：推动罕见病政策合力与立法正当时

杨悦 

清华大学药学院药品监管科学研究院院长、国家药品监督管理局创新药物研究与评价重点实验室主任

杨悦院长是我国第一位药事管理方向的药学博士学位获得者，多年来一直致力于药物监管研究，截至目前，共主持国家卫健委、国家市场监管总局、国家药监局及事业单位的纵向和横向科研项目100余项。她也参与了新《药品管理法》修订工作，药品管理法征求意见稿提出，罕见病新药在不断供情况下拥有不超7年的市场独占权。她主要从事药事法规与药品政策、监管科学研究。代表性著作有《美国药品监管科学研究》《药品上市许可持有人制度导读》《21世纪治愈法案》等。在2022年第十一届中国罕见病高峰论坛上，她发表了以“罕见病政策合力与立法时机”为主题的演讲，以下是她的演讲内容。

大家好，我是杨悦。

一、背景

罕见病立法已经来到一个关键的时间节点。2017年十九大报告指出，在新阶段人民群众的需要已经从物质文化需要发展到美好生活需要，从曾经落后的社会生产发展到不平衡、不充分的发展阶段。2021年中共中央政治局建设中国特色社会主义法治体系进行了第35次集体学习，强调加强科技创新、公共卫生、生物安全重要领域的立法，特别是民生领域的立法。在中国已经全面建成小康社会的新的历史时期，习主席多次强调“一个也不能少”，这些都使罕见病越来越受到社会广泛关注。

统计数据显示，全球有6000-8000种罕见病，甚至还有10000种的说法，除了大家熟知的，还有每年新发现的罕见病达上百种。每一种罕见病波及的人数不多，但由于罕见病种类众多，所有罕见病患者汇集到一起也是一个非常庞大的群体。而且数据显示，50%的罕见病患者是儿童，而且30%的罕见病患者是在5岁之前就失去了生命，可见罕见病的危害非常巨大，诊断和治疗的成本也相当高昂，必然受到重视。

从去年开始，很多关于罕见病用药的典型案例涌现出来。新冠疫情期间，疫情导致部分药品在进口时出现问题，我们看到个别家长为孩子自制罕见病用药的新闻，也看到国家在罕见病用药的批准方面做了大量工作。在药品注册管理办法里，对进口的罕见病用药的特殊审评时限只要70个工作日即可。《临床急需境外已上市的药品清单》鼓励企业申报，在三批遴选的清单当中，罕见病用药超过一半。很多罕见病用药也通过临床急需的途径上市了，氯巴占不仅快速批准了进口，国产仿制药也获批上市了。

然而，不容忽视的问题是：国内的罕见病用药大多依赖进口，国内企业自主研发罕见病用药的积极性很低。并且，引进罕见病用药通常价格比较高，这导致两个非常严重的问题：一是无药可用的问题，无药可用是现在国内很多罕见病患者面对的难题；二是有药但不可及，患者无法负担高额的罕见病药品费用，毕竟要医保目录纳入把所有的罕见病用药也不太现实。对于这种市场配置稀缺资源造成的严重失灵，首先政府要做出价值判断，即把资金配置到哪一方面？其次就是经济性的考虑，如何提高国内企业研发罕见病药物的热情，减少对进口的依赖。

二、政策合力

放眼全球的罕见病药品政策的进展，根据香港大学的学者发布的文章，全球200多个国家当中有92个国家有罕见病用药的相关政策。全球31个发达国家中有24个国家是有罕见病单独立法的。美国、韩国、欧盟有相应单独立法，其他地区如中国台湾也有《罕见病及孤儿药品法》。

所谓的政策合力在研发阶段意味着什么？在药物研发方面的一个困境是，市场太小，研发投入相对巨大，没有市场，就没有动力去研发。要解决这个问题呢？从政策激励的角度，无非就是推动型和拉动型。以美、日、欧为例，推动型的政策就是保障所有的研发投入都不会打水漂，让企业没有后顾之忧。但这些推动型政策并不能真正激励研发，真正激励效果最大的是市场预期，也就是上市后的获利预期。因此，罕见病药物研发激励政策设计应该把推动型和拉动型激励联合在一起。

国际的经验无非是，首先在上市前的临床试验研发阶段, 推动型政策要解决的问题是如何让申请者不花钱，以及从监管科学的层面，在长期设计上的激励，如审评的加速、临床试验的优化。如果这些推动型政策推行得好，会达到怎样的效果呢？无论罕见病药物是否最终研发成功，在研发的阶段所有投入都不会打水漂。以及如果药品成功上市了，就有获利预期。从全球的研发经验来看，罕见病药物的研发设计越来越简单，时间不断缩短，受试者的数量不断减少。因此，相对于研发一个全新的罕见病药物，仿制罕见病用药的难度会大大降低。所以在罕见病市场预期方面，国际上是通过独占期的方式解决的。美国设计的更为巧妙，采用可以转让的优先审评券扩大市场预期，特定领域的罕见病用药可以把优先审评券卖出去，也是可以在罕见病市场以外获利。

从罕见病界定的角度，罕见病的界是罕见病药物研发激励的基础。在很多研究当中可以发现，各国罕见病的定义不一样，根据我们的数分析，把各个国家的定义当中的阈值和人口做了一个测算。例如，美国的罕见病认定标准是万分之六，欧盟是万分之五，日本和韩国是万分之四。中国国内专家、行业协会2021年给出一个定义是万分之一。这样比较发现，目前即使从专家的角度去界定罕见病，这个定义的所谓影响人数是非常少的，如果按照我们现在的定义或者直接按照国家卫健委的121种罕见病目录的界定，我们国内能够研发审评上市的、为罕见病患者提供的药物范围是非常有限的，因为罕见病的界定范围太狭窄了。

因此，从政策角度，我国一方面要考虑在法律中加入独占期的规定，以及大家特别关注的未来罕见病用药的医保支付体系，是否能纳入现在国家级治疗保险支付体系当中。数据显示，罕见病用药的研发积极性和激励政策的充分程度呈现正相关，尤其随着界定的精准化会呈现更积极的增长趋势。以美国为例，1983年《罕见病药品》《孤儿药法案》出台以后，增加了很多的罕见病药物申报，最后批准的数量并不是特别多，但是随着21世纪后，精准医学的界定方法引入，批准的药物也越来越多。

三、立法时机

从去年开始，我们出于自发地做了一项研究，最后是以一个“《罕见病防治与健康促进法》建议草稿和起草说明”的形式提交高层，并得到高层的签批。

我们在研究基础上去设计这样一个法律草案建议稿，有着怎样的考虑？首先，我们关注的罕见病是预防、治疗和诊断三个阶段，突出关键的“防”和“治”两个点。另外，健康促有很多种方式，全民参与、健康素养的提高以及行业协会辅助等，需要从在不同的层面加入到罕见病的宣传、教育以及政策推进当中。

关于这个草案条款，首先是适用范围，建议适用于境内从事罕见病的防治以及促进罕见病患者健康和监督管理活动。第四条是拟能提出罕见病的法律界定，这个官方定义十分关键也是在我国法律体系中缺乏的。从全球的情况来看，凡是法律界定，基本是用患病率界定罕见病，因为患病率是一个相对稳定的数值，也有利于推进罕见病的登记系统和网络建设，获得数据。对于罕见病患病率的界定，建议有两种方案。推荐的做法是按照14亿人口为基础进行测算影响人数范围，同时也考虑延续罕见病目录的界定，因为国家卫健委还在组织专家论证，纳入到罕见病目录的，依然是罕见病。由于一些没有数据没有办法纳入，我们有一些精准医学的疾病判断也可以尝试纳入。另外，对罕见病药品和器械也要做一个界定，目前国内主要关注的是罕见病用药，器械领域还缺乏关注。二者应当是并重的。

关于之后的各个章节，第二章围绕着罕见病的预防、诊断和治疗展开。其中提到了罕见病诊疗协作网、全国性的患者登记系统、罕见病预防，以及罕见病中心伦理委员会、罕见病药品和器械认定等等，我们建议将这些都纳入到法律条款当中。

第三章是关于罕见病药品和医疗器械研制、注册、管理、监管。这里我们特别设计了一个罕见病药品和医疗器械的认定程序。从国际来看一方面是对罕见病的界定，一方面是进入药品审评领域时，只有获得罕见病药物和罕见病医疗器械的认定，才有机会获得相关优惠和所谓的推动型和拉动型的激励。罕见病是一个客观指标，但是罕见病药品和器械资格可能会发生变动。因为可能在申报的时候，认定它是罕见病用药和器械了，但是后续可能撤销认定为罕见病药品或器械。所以还需要增设撤销程序。

接着是关于医疗保障和社会救助。目前我国是政府主导、多方筹资、社会共付的多层次罕见病医疗保障体系，这个保障体系用法律方式呈现出来，就是把各种保障在法条里面明确的规定出来，例如专项保障基金。有上位法的依据，各省执行的时候就有法可依。

之后还有一章是关于健康促进的，健康促进包括同情使用、紧急使用、相关知识的科普、公民罕见病预防的义务、心理健康的保障等等。最后一个核心章节是关于创新激励，包括前面提到的推动型激励和拉动型的激励——前者指在研发阶段将研发投入全部补偿和抵扣，后者指增加获利预期的各项激励措施，包括独占期等等。

我的分享到这里，谢谢！

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